急性痛风性关节炎辨治体会

　　 痛风是由遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少引起的一组异质性疾病。其临床特点为高尿酸血症、特征性反复发作的急性单关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形,严重者可导致骨关节病变和骨关节活动障碍与畸形,可累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成,导致痛风性肾病。随着人们生活水平的提高与饮食结构的改变,痛风的患病率呈逐渐增高的趋势。目前,急性痛风性关节炎尚无根治方法,但是及时有效地早期治疗可以减少痛风发作。在治疗上,西药秋水仙碱、非甾体类消炎药、激素等药物,虽然止痛效果快,但均有一定的不良反应,停药后易复发。所以,近年来应用中药治疗本病的临床报道日益增多,且取得良好的疗效。笔者在多年的临床实践中运用中医辨证治疗,积累了一些经验,疗效较好,不良反应少,介绍如下。
　1临床表现
　　 急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状,亦是痛风最基本的类型。典型发作一般多起病急骤,有时呈暴发性,多于午夜足痛惊醒,其疼痛性质为刀割、咬噬样,关节及周围组织红、肿、热、痛。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节,其中以第一跖趾关节最为常见,偶可同时发生多关节炎,其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘关节。多见于中老年男性和绝经后妇女。特点为关节及其周围红肿热痛,活动受限,屈伸不利,痛如刀割,不能触摸或拒按,遇热痛甚,遇寒痛减,可伴发热恶寒,口干口苦,纳差便干,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉弦数。
 2病因病机
　　先天禀赋不足,正气亏虚,后天失于调养,嗜食肥甘厚味、辛辣炙之品,脾胃受损,运化失司,湿浊内生,壅遏中焦,成为痛风发病的基础。龚廷贤《万病回春》说:“一切痛风肢体痛者,痛属火,肿属湿⋯⋯所以膏粱之人,多食煎炒、炙酒肉,热物蒸脏腑,所以患痛风恶疮痈疽者最多。”复因劳倦过度、感受外邪、七情所伤等。张景岳《景岳全书·脚气》说:“内由平素肥甘过度,湿壅下焦,与湿邪相结郁而化热,停留肌肤⋯⋯病变红肿潮热,久则骨蚀。”故湿热蕴结为本病最基本的病机,并贯穿病程始终。湿热蕴结,痹阻脉络,瘀血内停,是本病发展变化的枢纽。湿邪内生,聚湿生痰,痰凝经脉,瘀血内停,湿(痰)瘀互结,蕴久不解,酿成浊毒,湿(痰)、瘀、毒”三者互为因果,流窜骨节而发病,而且湿性黏滞趋下,是造成本病缠绵难愈和反复发作的主要因素。痛风性关节炎为本虚标实,急性期以标实为主,病位在脾、肝(肝主筋,束骨而利关节、诸痛皆属于肝)。病机以内湿为主,而湿易化热,湿热内郁易成瘀,湿甚则肿,热甚则红而灼热,瘀滞则痛。病机特点为湿、热、瘀、毒痹阻脉络。
　3辨治体会
　　急性痛风性关节炎属中医学热痹、风湿热痹范畴。朱良春曾明示:“痛风似风非风,责诸浊毒瘀滞。”辨证为湿热蕴结、瘀毒痹阻、经络不畅、不通则痛。治疗以清热利湿、化瘀解毒、通络止痛为主。自拟痛风常用方:苍术10g,黄柏12g,薏苡仁30g,牛膝15g,土茯苓30g,连翘15g,虎杖30g,萆薢15g,赤芍15g,牡丹皮12g,忍冬藤15g,猪苓、茯苓各15g、泽泻15g。辨证加减:大便秘结者,可加制大黄或生用后下;湿邪偏盛者,可加防己、木瓜、蚕砂、车前子、车前草;热毒偏盛者,可加石膏、知母;瘀血重者,可加乳香、没药、当归、丹参、地龙、丝瓜络、延胡索、络石藤;血尿酸升高明显者,可加玉米须、山慈菇;伴有肾结石者,可加金钱草、海金砂、滑石。亦可酌情使用发散风寒的桂枝、防风等。总之,主要以四妙散为基本方,而四妙中苍术苦温而能燥湿,黄柏苦寒,入下焦而祛湿热毒邪,牛膝活血化瘀通络,且能补肝肾强筋骨,薏苡仁祛湿热而利筋络。从四药的功效来看,恰好针对痛风急性期的病机特点,此方虽与痛风基本病机吻合,但药力尚弱,同时患者个体差异较大,有湿偏甚者,也有热偏甚或瘀滞程度较重者,故常加味应用。临证中须结合患者禀赋和证候特点,因人施治,才能达到邪去正安的目的。
　4病案举例
　　男,43岁,2010年7月20日初诊。患者从事黔江烟厂及运输工作,经常出差到四川等地,平素饮食不节,恣饮酒及食辛辣刺激之品,来诊前1天晚上饮大量啤酒,次日凌晨出现足痛难忍。初诊时右足第一跖趾关节红肿热痛,活动受限,痛不可触,口干口苦,纳差便干,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉弦数。查血常规正常,患者曾体检查血尿酸升高,但未引起重视,患者此次要求中医治疗。拟诊为急性痛风性关节炎,辨证为湿热蕴结、瘀毒痹阻、不通则痛。治以清热利湿、化瘀解毒、通络止痛。

处方:苍术10g,黄柏12g,薏苡仁30g,牛膝15g,土茯苓30g,连翘15g,制大黄8g,虎杖30g,萆薢15g,赤芍15g,牡丹皮12g,忍冬藤15g,猪苓、茯苓各15g,泽泻15g。水煎服,日1剂。同时嘱患者低嘌呤饮食,多饮水,绝对卧床休息,抬高患肢,减少活动。服药7剂,疼痛消失,余症缓解,后查血尿酸为627mmol/L,继以原方调整,药后诸症消失,随访半年多,痛风未再发作,复查血尿酸正常。
　 5讨论
　　近年来,由于饮食结构的改变及人类寿命的延长,代谢性疾病如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、高尿酸血症和痛风等成为现代社会的常见病和多发病,同时也是冠心病、脑梗死和脑出血等心脑血管疾病的重要危险因素。代谢性疾病往往缺乏比较特异的临床表现,因而不易被人们察觉。特别是高尿酸血症,大多数没有症状,从而失去早期治疗的时机,部分患者由于急性痛风性关节炎反复发作、长期治疗不当而导致关节破坏、痛风石形成、肾脏受损,甚至肾功能衰竭。因此,应当高度重视急性痛风性关节炎特别是高尿酸血症的预防和治疗,阻断疾病的进一步恶化。目前现代医学对本病尚无根治方法,秋水仙碱、非甾体类消炎药、别嘌呤醇等药虽可减轻症状、降低血尿酸,但具有胃肠道不适、影响肾功能等不良反应,所以,中医药治疗痛风成为当今的重要课题。笔者认为,中医药治疗痛风不仅可以很快改善症状,而且可以逐渐降低血尿酸,防止复发,有“一箭双雕”之功。在急性痛风性关节炎的治疗中,一要辨病、辨证相结合,充分发挥中医辨证多角度、多层次综合作用,灵活加减,提高临床疗效。二要注意合并症,如伴高血压,加用平肝潜阳之法;伴高脂血症,加用降脂中药如三七、生大黄等;伴肥胖者,应调整膳食,防止变证。三要忌食肥甘厚味、辛辣炙之品,以绝湿热化生之源,多饮水保持一定的尿量,使湿热之邪从小便而出。四要注意治疗急性痛风性关节炎的中药多为苦寒之品,不可久服或多服,避免苦寒损伤脾胃,使湿邪更盛,病情缠绵难愈。