膀胱肿瘤包括膀胱癌和膀胱良性肿瘤。在我国,男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位,女性排在第十二位以后。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/10万,女性为1.4/10万。近年来,我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱肿瘤目前位居泌尿男生殖系肿瘤的首位。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。
疾病分类
被覆尿路的上皮统称为尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)。膀胱癌包括尿路上皮(移行)细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌、小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。膀胱尿路上皮癌最为常见,占膀胱癌的90%以上;膀胱鳞状细胞癌比较少见,约占膀胱癌的3%~7%。膀胱腺癌更为少见,占膀胱癌的比例<2% ,膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。膀胱良性肿瘤包括内翻性乳头样瘤等。
发病原因
有些因素与膀胱肿瘤有相关性:
(1)长期接触芳香族类的工种,如染料、皮革、橡胶、油漆工等,可出现较高的膀胱肿瘤发生率。
(2)吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。
(3)膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。
(4)近年来某些药物、寄生虫病等亦可诱发膀胱癌。
发病机制
尿液中毒素的长期刺激可能是膀胱肿瘤的发病机制之一。
病理生理
膀胱癌自尿路上皮发生后,向腔内及基底生长,可通过淋巴、血行发生转移,T1期的膀胱肿瘤发生淋巴结转移的可能性是0%-6%。晚期膀胱癌可转移到肺、肝、骨等。
临床表现
全程无痛肉眼血尿是膀胱癌最常见的症状,血尿轻时可表现为镜下血尿,血尿出现时间及严重程度与肿瘤严重程度并不呈正比。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急为首发表现,可能为原位癌刺激膀胱所致。其他症状还包括阻塞输尿管所致腰胁部疼痛、下肢水肿、尿潴留等。若有体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛,极有可能为晚期症状。
诊断
凡属有血尿的患者都应排除膀胱癌的可能。首先应进行尿常规检查,必要时用尿红细胞相位检查以鉴别内科性或外科性血尿。超声检查可以对泌尿系进行筛查,CT检查可对泌尿系的尿路上皮肿瘤做更细致的判断。膀胱镜检查一般放在所有检查的最后,在镜下可对膀胱肿瘤的大小、位置、浸润深度等有大致的判断,并可以取活检病理检查以指导治疗。注意,在对患者诊断膀胱癌的同时,一定要进行上尿路的评估,原因为上尿路的上皮同样为尿路上皮,很有可能同时发生肿瘤。尿细胞学检查、尿核基质蛋白检查、尿液FISH检查等,对膀胱癌的诊断亦有一定参考意义。
血尿需与结石、泌尿系感染、肾小球肾炎、肾病综合症等进行鉴别,膀胱肿瘤的良恶性鉴别主要靠术后病理。
急救措施
膀胱肿瘤出血严重,发生血块堵塞尿道,导致尿潴留时,可以留置三腔尿管进行冲洗。个别患者因出血较多,应注意血色素变化,必要时予以输血治疗。
疾病治疗
膀胱癌的治疗以外科治疗为主,按肿瘤浸润深度的不同,分为非肌层浸润和肌层浸润。
非肌层浸润的膀胱肿瘤(Ta-T1期),应行经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT),术后辅以膀胱灌注化疗。灌注方案有多种,常用的有术后每周一次,共8次,然后改为每月一次,共10次,持续一年时间。主要的灌注药物有表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等,效果基本一样。卡介苗(BCG)的灌注效果最好,但其有可能造成严重的刺激症状、膀胱挛缩、结核播散等,临床应用较少,适用于高危膀胱癌患者。
肌层浸润的膀胱肿瘤应行根治性膀胱切除术,同时行盆腔淋巴结清扫。该手术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗,是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤,BCG治疗无效的原位癌,反复复发的非肌层浸润性膀胱癌,单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等,亦可以行根治性膀胱切除术。
对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术,或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者,可以考虑行保留膀胱的综合治疗。
晚期膀胱肿瘤可行辅助性的化疗或放疗,化疗以GC方案为主。
膀胱非尿路上皮癌
(一)鳞状细胞癌
单纯的膀胱鳞状细胞癌患者应选择根治性膀胱切除术,高分级、高分期肿瘤术前放疗有助于预防盆腔复发,在无有效化疗药物的情况下可选择根治性手术之前放疗。
(二)腺癌
根据组织来源膀胱腺癌可分为三种类型:原发性非脐尿管腺癌、脐尿管腺癌、转移性腺癌。
1.非脐尿管腺癌:临床就诊时大多数已属局部晚期,宜行根治性膀胱切除术以提高疗效。对于进展期和已有转移的腺癌可以考虑化疗。
2.脐尿管腺癌:脐尿管腺癌只发生在膀胱顶部前壁。主要为手术治疗, 包括扩大性膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术。放疗和化疗的效果不佳。近年来脐尿管腺癌采用扩大性膀胱部分切除术受到重视。脐尿管腺癌诊断时往往分期较高,有较高的远处转移风险。
3.转移性腺癌 转移性腺癌是最常见的膀胱腺癌,原发病灶包括来自直肠、胃、子宫内膜、乳腺、前列腺和卵巢。治疗上以处理原发病为主的综合治疗。
(三)未分化癌、混合细胞癌
未分化癌、混合细胞癌少见。[1]
疾病预后
膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤复发时间和频率以及是否存在原位癌等因素密切相关,其中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。
疾病预防
尚无明确预防方法,多饮水有助于稀释尿液,减少毒素对膀胱的危害。另外,减少吸烟,避免接触有毒物质等,均对膀胱肿瘤的预防有益。
疾病护理
膀胱全切、尿流改道以后的护理十分重要,一定要遵医嘱,严格执行。
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